Амилоидоз почек причины, симптомы, диагностика, лечение в НКЦ ОАО; РЖД, с филиалом ЦКБ № 1

Амилоидоз почек исход

Амилоидоз почек

Амилоидоз почек — заболевание нарушения обмена веществ, в результате чего в тканях образуется субстанция — амилоид, которая нарушает функций органов.

Причины амилоидоза почек:

Данная болезнь, как правило, возникает после длительного хронического воспаления (туберкулеза, сифилиса), при ревматоидном артрите, хронических нагноениях (остеомиелит), опухолях и других заболеваниях.

Амилоидные субстанции часто откладываются в почках, нервной системе, сердце и кишечнике. Первичную форму болезни врачи связывают именно с наследственными причинами.

Если вам поставлен диагноз амилоидоз почек, лечение следует начинать незамедлительно. Это позволит избежать осложнений, в том числе и на сердце, так как накопление амилоида в сердечных тканях приводит к развитию сердечной недостаточности. Происходит увеличение размеров сердца, поражение клапанов, сердце не справляется с привычными нагрузками, происходит застой крови в легких, в результате чего отеки и дыхательная недостаточность увеличиваются.

Симптомы и диагностика амилоидоза:

Амилоидоз, согласно медицинской статистике, встречается часто. Больше всего при данном заболевании поражаются почки. Локализованные формы амилоидоза кожи или мочевого пузыря могут протекать бессимптомно долгое время. Заболевание затем проявляется в виде отеков, общей слабости, развития почечной недостаточности, перепадами артериального давления, иногда диареей. В ряде случаев больные жалуются на одышку и аритмию, нарушения чувствительности нервных окончаний.

При диагностике в моче пациента обнаруживается белок. Длительная потеря белка в сочетании с другими факторов приводят к развитию гипопротеинемии (снижению белка в крови) и связанного с ней отека.

Биопсия почки, слизистой оболочки прямой кишки, либо ткани десны сегодня является самым достоверным методом диагностики.

В нефрологическом отделении нашей клиники можно пройти всестороннее обследование, в том числе биопсию почки.

Амилоидоз почек. Лечение

Специалисты нашей больницы проводят диагностику и лечение амилоидоза. Основная цель лечения амилоидоза почек — сокращение выработки патологического белка и защита организма от его влияния.

После постановки пациенту точного диагноза «амилоидоз почек», проводится системное лечение. Мы накопили богатый опыт по профилактике и лечению пациентов с такими диагнозами, как амилоидоз кожи, мочевого пузыря, и т.д.

Врачи индивидуально подберут тип лечения: диетические программы, препараты с учётом сопутствующей патологии. Лечение амилоидоза почек проводится совместно со специалистами-кардиологами, гастроэнтерологами и неврологами.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно).

Клинический случай успешной трансплантации почки у пациента с вторичным амилоидозом на фоне анкилозирующего спондилоартрита

Представлен клинический случай успешной трансплантации почки у пациента с вторичным амилоидозом на фоне анкилозирующего спондилоартрита, получавшего генно-инженерную терапию.

Clinical case of a successful kidney transplantation in a patient with secondary amyloidosis and ankylosing spondylitis, receiving genetic engineering biological therapy is presented.

Амилоидоз – группа заболеваний, которые характеризуются внеклеточным отложением специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида. Основным фактором амилоидогенеза является образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы [1].

Распространенность амилоидоза в популяции составляет 5–13 случаев на миллион населения в год. В практической деятельности врача наиболее часто встречается вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз) [2]. Основным структурным элементом АА-амилоида является амилоидный А-протеин, белком-предшественником – сывороточный амилоидный белок (SAA). Это острофазовый белок, близкий по свойствам к С-реактивному белку (СРБ) и продуцируемый печенью в ответ на воспаление. Любое хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся активацией маркеров острой фазы воспаления, может рассматриваться как фактор риска АА-амилоидоза [3]. Поскольку SAA активно продуцируется синовиальной оболочкой суставов, дополнительным фактором риска является манифестация воспалительного заболевания суставным синдромом [4].

Одним из таких заболеваний является анкилозирующий спондилоартрит (АС) — хроническое воспалительное заболевание с поражением позвоночника, периферических суставов, энтезисов и вовлечением других органов и систем (глаз, сердца, почек) [5]. По данным литературы, вторичный амилоидоз почек у больных АС встречается в 7% случаев [6]. Как правило, это пациенты, у которых заболевание развилось в раннем возрасте (до 19 лет), со стойкими периферическими артритами, высокими значениями СОЭ и СРБ в течение многих лет, торпидностью к терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [7]. Учитывая, что длительность основного заболевания до развития осложнений не всегда удается установить в результате поздней диагностики АС в клинической практике, вторичный амилоидоз часто распознается на поздней стадии, когда имеются обширные амилоидные депозиты. Основной орган-мишень для амилоидоза при АС – почки. Клиника характеризуется развитием нефротического синдрома, быстрым прогрессированием хронической болезни почек в терминальную стадию, что требует применения заместительной почечной терапии [8]. Все это негативно ска­зывается на качестве жизни пациента и приводит к ускорению инвалидизации, увеличивает потребность в применении дорогостоящего лечения, а также сокращает продолжительность жизни [9].

Читайте также:  Канефрон при беременности отзывы, таблетки, капли, 1, 2, 3 триместр, для чего назначают, при отеках

В настоящее время большое внимание уделяется профилактике вторичного амилоидоза, включающей постоянный прием НПВП и подбор базисных препаратов, использование генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) для подавления активности АС и замедления структурных повреждений. Однако, ввиду поздней диагностики АС и недостаточной эффективности терапии, не всегда наблюдается положительный ответ на лечение [10]. Поскольку хроническая почечная недостаточность служит одной из основных причин смерти пациентов, проведение гемодиализа позволяет улучшить прогноз [11]. На сегодня имеется ограниченное количество сведений о применении заместительной почечной терапии методом трансплантации почки у пациентов с вторичным системным амилоидозом, в т. ч. получающих ГИБТ. Одно многоцентровое ретроспективное исследование показало, что статистически достоверных различий в 5- и 10-летней выживаемости трансплантата у пациентов с амилоидозом и без него выявлено не было, хотя частота рецидива амилоидоза в трансплантате была оценена в 14%. Доля сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений составила 73,2% [12].

Приводим пример успешной трансплантации почки у пациента с вторичной амилоидной нефропатией на фоне АС, получающего ГИБТ.

Больной П., 32 года, наблюдался у врача-ревматолога с 1999 г. (с 14 лет) с диагнозом «хронический ювенильный артрит, ассоциированный с антигеном HLA-B27». С 1999 г. по 2002 г. получал терапию глюкокортикоидами (преднизолон 25 мг/сутки), метотрексатом 7,5–10 мг/неделю, НПВП. В 2004 г. был выявлен двухсторонний сакроилиит 2–3 стадии. Неоднократно назначался прием сульфасалазина 1,5–2 г/сутки. Наблюдалась низкая приверженность пациента к лечению. В мае 2010 г. при очередной госпитализации в ревматологическое отделение диагноз пересмотрен в пользу анкилозирующего спондилоартрита (с учетом наличия спондилоартрита грудного отдела позвоночника, двустороннего сакроилиита 2–3 степени, симфизита, наличия антигена

HLA-B27). В качестве базисной терапии назначен метотрексат 10 мг/неделю в комбинации с сульфасалазином 1,5 мг/сутки. Переносимость базисной терапии была удовлетворительной, но сохранялась активность заболевания, требующая проведения мини-пульс-терапии глюкокортикоидами, системного приема преднизолона и НПВП.

В 2012 г. при очередной госпитализации выявлена протеинурия до субнефротического уровня (1,01 г/л). Клинически был заподозрен вторичный системный амилоидоз, рекомендована биопсия почки. От морфологической верификации пациент отказался. Терапия метотрексатом и сульфасалазином была прекращена. Осмотрен нефрологом, выставлен диагноз: «Хронический гломерулонефрит в сочетании с амилоидозом почек? ХПН 0 ст.». Рекомендовано проведение иммуносупрессивной терапии Циклофосфаном либо ритуксимабом. На последующие осмотры в течение года пациент не являлся, Циклофосфан не получал, принимал самостоятельно НПВП и глюкокортикоиды (ГК) (метилпреднизолон 4–8 мг/сутки).

В январе 2014 г. в связи с нарастанием активности заболевания (скованность в позвоночнике, артриты, субфебрилитет, отеки на ногах, слабость), пациент обратился к ревматологу. Была увеличена доза метилпреднизолона до 16 мг/сутки. Лабораторно наблюдался тяжелый нефротический синдром (протеинурия 10,1 г/сутки, общий белок 39,4 г/л, альбумин 31 г/л). Азотвыделительная функция почек была сохранной (креатинин 77,6 мкмоль/л). Была проведена нефробиопсия, морфологически верифицирован амилоидоз. Начата терапия Циклофосфаном, которая была завершена в ноябре 2014 г. Суммарная доза Циклофосфана составила 6,4 грамма. На фоне данной терапии сохранялся выраженный нефротический синдром. Предпринималась попытка постепенного снижения дозы метилпреднизолона до 8 мг/сутки. При этом отмечалось ухудшение состояния — усиление болей и скованности во всех отделах позвоночника.

В ноябре 2014 г. пациент консультирован в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней Первого Московского медицинского университета им. Е. М. Тареева. Рекомендована базисная терапия — адалимумаб 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели + метотрексат 7,5 мг/неделю, снижение дозы ГК.

ГИБТ была инициирована лишь в феврале 2016 г. На фоне терапии отмечалось уменьшение выраженности нефротического синдрома (протеинурия с 6 г/сутки уменьшилась до 2,5 г/сутки в течение 1 года ГИБТ), болевой синдром стал менее интенсивным, нормализовались показатели общего анализа крови и СРБ. Значение креатинина в феврале 2017 г. – 228 мкмоль/л. В июне-июле 2017 г. был перерыв во введении адалимумаба (препарата не было в наличии), пациент отметил нарастание болевого синдрома, в максимальных дозах принимал НПВП. К сентябрю 2017 г. нарастание азотемии (креатинин 710 мкмоль/л, мочевина 16,9 ммоль/л) пациенту была сформирована артериовенозная фистула в качестве подготовки пациента к заместительной почечной терапии гемодиализом. Также пациент был осмотрен врачом-ревматологом, зафиксирована вторичная неэффективность адалимумаба, рекомендована смена препарата ГИБТ.

Читайте также:  Анализ крови на бета-хгч - хорионический гонадотропин человека, анализ b-хгч

В марте 2018 г. в связи с терминальной почечной недостаточностью (креатинин 943,6 мкмоль/л, мочевина 21,2 ммоль/л, показатели белкового обмена — общий белок 35,2 г/л, альбумин 17,5 г/л, протеинурия 12,2 г/сутки) инициирована заместительная почечная терапия программным гемодиализом. Учитывая молодой возраст, потенциально возможное купирование активности АС, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, пациент обследован как потенциальный реципиент почечного трансплантата и консультирован трансплантологом г. Москвы. В связи с ускользанием эффекта адалимумаба назначен этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю. На фоне введения препарата наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома.

26 апреля 2019 г. на базе хирургического отделения № 1 ФГБУ НМИЦТ и ИО им. акад. В. И. Шумакова г. Москвы проведена родственная аллотрансплантация почки в правую подвздошную область. Функция трансплантата была немедленной.

В настоящее время пациент наблюдается у нефролога. Функция трансплантата остается удовлетворительной, болей в суставах, чувства скованности нет, самочувствие пациента удовлетворительное. В качестве иммуносупрессивной терапии пациент получает такролимус 7 мг/сутки, микофенолата мофетил 1000 мг/сутки, метилпреднизолон 12 мг/сутки. Лабораторные показатели на июнь 2019 г.: креатинин 123 мкмоль/л, мочевина 9,7 ммоль/л, общий белок 62 г/л, альбумин 46 г/л, протеинурия отсутствует, СРБ 1 мг/л.

Приведенный пример подтверждает, что, несмотря на серьезный характер и часто неблагоприятный исход данного осложнения, при развитии финальной стадии хронической болезни почек и потребности в заместительной почечной терапии пациента необходимо ориентировать в пользу трансплантации почки. Как и в случае с АС, так и при трансплантации почки необходима терапия, направленная на подавление иммунного ответа для поддержания адекватной функции трансплантата и контроля активности АС.

В описанном случае основными пунктами успеха, вероятно, являлись наличие ограниченного характера поражения органов-мишеней амилоидозом, молодой возраст пациента, отсутствие другой тяжелой коморбидной патологии.

Требуется дальнейшее изучение данной проблемы в плане оптимизации схем лечения в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде.

Литература

  1. Козловская Л. В., Рамеев В. В., Чегаева Т. В. Новое в классификации, диагностике и лечении амилоидоза // Российский медицинский журнал. 2000; 2: 54–56.
  2. Stankovic K., Grateau G. Amyloidosis AA // Nefrol. Ther. 2008; 4 (4): 281–287.
  3. Рамеев В. В., Козловская Л. В., Саркисова И. А. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения // Клиницист. 2006; 4: 35–41.
  4. Schwarting A., Marker-Hermann E. Renal manifestation of rheumatic disease // Z. Rheumatol. 2005; 64 (1): 18–25.
  5. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
  6. Singh G., Kumari N., Aggarwal A. et al. Prevalens of subclinical amyloidosis in ankylosing spondilitis // J Rheumatol. 2007; 34: 371–373.
  7. Годзенко А. А. Поражение почек при серонегативных спондилоартритах // Трудный пациент. 2006; № 7 (4): 46–48.
  8. Gratacos S., Orellana C., Sanmarti R. et al. Secondary amyloidosis in ankylosing spondilitis. A systematic survey of 137 patients using abdominal fat aspiration // J. Rheumatol. 1997; 24: 912–915.
  9. Zdrojewski Z. Amyloidosis in rheumatic disease // Ann. Acad. Med. Stetin. 2010; 56 (1): 7–15.
  10. Бунчук Н. В. Анкилозирующий спондилоартрит: новые возможности и перспективы фармакотерапии // Фарматека. 2006; № 6 (12): 26.
  11. Козловская Л. В., Рамеев В. В., Саркисова И. А. Лечение амилоидоза // Врач. 2007; № 6: 38–41.
  12. Kofman T., Grimbert P., Canouï-Poitrine F. еt al. Renal transplantation in patients with AA amyloidosis nephropathy: results from a French multicenter study // Am J Transplant. 2011; 11 (11): 2423.

О. В. Симонова 1 , доктор медицинских наук
Е. Н. Сухих, кандидат медицинских наук
Л. А. Смирнова, кандидат медицинских наук
М. В. Тимин, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров

Клинический случай успешной трансплантации почки у пациента с вторичным амилоидозом на фоне анкилозирующего спондилоартрита/ О. В. Симонова, Е. Н. Сухих, Л. А. Смирнова, М. В. Тимин
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2020; Номера страниц в выпуске: 36-38
Теги: болезни почек, амилоидный белок, воспаление, нефротический синдром

Амилоидоз почек: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, исходы, принципы лечения

Амилоидоз– системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях сложного белково-полисахаридного комплекса – амилоида (фибриллярного белка с β-складчатой структурой)

Классификация амилоидоза почек:

1) первичный (идиопатический) – причины достоверно неизвестны

2) вторичный – при туберкулезе легких, хронических нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.

Читайте также:  Хлорофиллипт инструкция по применению, аналоги, состав, показания

3) наследственный (периодическая болезнь, португальский вариант амилоидоза и др.)

4) старческий – при этом отложения амилоида происходит чаще в головном мозге, аорте, миокарде, поджелудочной железе.

1) AL-амилоидоз – первичный, связанный с миеломной болезнью

2) АА-амилоидоз – вторичный амилоидоз на фоне хронических воспалительных заболеваний, а также при периодической болезни

3) ATTR – наследственно-семейный амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия) и старческий системный амилоидоз

4) Aβ2M – амилоидоз у больных на плановом гемодиализе

5) локализованный амилоидоз – чаще у людей старческого возраста, связан с СД 2 типа, болезнью Альцгеймера и др.

Наиболее часто биохимически определяются 3 амилоида: AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина; AA – не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся печенью; Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.

Теории патогенеза амилоидоза почек:

а) теория локального клеточного генеза – амилоид образуется в результате нарушения и извращения белково-синтетической функции ретикулоэндотелиальной системы

б) теория диспротеиноза (органопротеиноза) – в результате диспротеинемии в плазме накапливаются грубодисперсные белковые фракции и аномальные белки (парапротеины), которые проникают в ткани и образуют амилоидную субстанцию

в) мутационная теория – в результате мутации образуется особый клон клеток – амилоидобласты, которые и продуцируют амилоид

г) иммунная теория – в образовании амилоиди играет роль взаимодействие АГ с АТ при хронических воспалительных заболеваниях

Клинические проявления амилоидоза почек – 4 стадии:

а) латентная – протекает практически бессимптомно (может выявляться гепатоспленомегалия); в БАК – устойчивая диспротеинемия (повышение α2— и γ-глобулинов); в ОАК – существенное и стойкое повышение СОЭ без признаков обострения основного заболевания; в ОАМ – преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия; функция почек не страдает

б) протеинурическая – в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до 3,0 г/сут, также могут быть микрогематурия, цилиндрурия; ОАК – умеренная анемия, значительное повышение СОЭ; БАК — гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; гипонатриемия и гипокалиемия; гиперфибриногенемия; повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

в) нефротическая – проявляется нефротическим синдромом

г) азотемическая – проявляется клиникой ХПН.

Также характерны ряд внепочечных проявлений:

а) амилоидоз сердца – рестриктивная кардиомиопатия

б) поражение ЖКТ: макроглоссия (язык увеличенный, плотный при пальпации), опухолеподобная инфильтрация стенки желудка, синдром мальабсорбции при амилоидозе кишечника, гепатомегалия (печень увеличенная, плотная, с ровным, безболезненным краем) и др.

в) полисерозит (плеврит, перитонит)

г) периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром (сдавление срединного нерва – резкие жгучие боли в I-III пальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, снижение чувствительности кончиков пальцев и силы мышц кисти)

д) симметричный полиартрит с утренней скованностью

е) психические нарушения в виде деменции и др.

1. Данные анамнеза: стойко и значительно повышенная СОЭ; гепатоспленомегалия; синдром мальабсорбции; протеинурия.

2. Биопсия – необходима для верификации диагноза.

3. Лабораторная диагностика – ее данные зависят от стадии процесса (см. клинические проявления)

4. Различные инструментальные исследования: Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ, рентгенография и др. в зависимости от пораженных органов

Принципы лечения амилоидоза:

— ограничение синтеза предшественника амилоида

— подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях

— лизис тканевых амилоидных структур

­- лечение фонового заболевания

­- симптоматическое лечение НС и/или ХПН

1. Щадящий режим, избегание физического и эмоционального переутомления

2. Диета: белок 60-70 г/сут, исключить казеин-содержащие продукты (молоко, сыр), говядину, телятину, рекомендуется баранина, крупы

3. Колхицин (1-2 мг/сут, в зависимости от переносимости) – ингибирует синтез предшественников амилоида;

4. Унитиол 5% р-р от 3-5 до 10 мл/сут в/м 30-40 дней 2-3 раза в год – тормозит агреггацию амилоидных фибрилл

5. Аминохинолиновые производные (хлорохин по 0,25-0,5 г/сут длительно) – уменьшают образование амилоида через влияние на отдельные звенья амилоидообразования

6. Диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл/сут перорально

7. Сырая печень 80-120 г/сут в течение 6-12 мес – содержит комплекс антиоксидантов, улучшает общее состояние, уменьшает размеры печени, селезенки, снижает протеинурию.

Исход амилоидоза почек зависит от осложнений (интеркуррентные инфекции, кровоизлияния, тромбозы и т.д.); продолжительность жизни – 1-3 года; причины смерти – СН (после ее возникновения продолжительность жизни около 4 мес), ХПН (после ее возникновения продолжительность жизни – менее 1 года); при вторичном амилоидозе прогноз лучше, чем при первичном; у пожилых больных прогноз всегда тяжелее.

Ссылка на основную публикацию
АМБРОГЕКСАЛ инструкция по применению, описание лекарственного препарата AMBROHEXAL противопоказания
Амброгексал ® (Ambrohexal) Владелец регистрационного удостоверения: Произведено: Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Амброгексал ® Сироп от бесцветного...
Аллергия — причины, симптомы и лечение АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)
Что такое аллергия: от первых контактов с аллергеном до борьбы с анафилактическим шоком Что несет в себе эта опасность, каков...
Аллергия на белок Компетентно о здоровье на iLive
Аллергия на белок Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть...
АмброГЕКСАЛ® (AmbroHEXAL) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные
Амброгексал сироп 6мг/мл, 100 мл Пожалуйста, перед тем как купить Амброгексал сироп 6мг/мл, 100 мл, сверяйте информацию о нём с...
Adblock detector